Definição
Queloides e cicatrizes hipertróficas ocorrem a partir de hiper proliferação de fibroblastos, com consequente acúmulo de matriz extracelular, especialmente pela excessiva formação de colágeno.
Esta cicatriz é uma lesão elevada, brilhante, pruriginosa ou dolorosa, de localização dérmica e que ultrapassa os limites da ferida original, ou seja, invade a pele normal adjacente. Apresenta crescimento ao longo do tempo e não regride espontaneamente. Comumente evolui com recorrência após excisão.
Por outro lado, cicatrizes hipertróficas consistem em cicatrizes elevadas, tensas e confinadas às margens da lesão original. Com frequência tendem à regressão espontânea, vários meses após o trauma inicial.
Epidemiologia
Cicatrizes queloidianas somente ocorre em seres humanos, podendo acometer todos os grupos étnicos. No entanto, apresentam preponderância em africanos, asiáticos e indivíduos de pele escura em geral. Não há relatos de cicatrizes queloidianas em albinos. Descreve-se a uma distribuição igualitariamente entre indivíduos de ambos os sexos, dentro de uma mesma faixa etária. Entretanto, por causa do maior uso de brincos de orelha em mulheres, haveria uma preponderância no sexo feminino. Pessoas acima de 65 anos dificilmente as desenvolvem. A maioria dos casos se dá na faixa etária entre os 10 e 30 anos.
Importante, também, é citar a suscetibilidade regional dessas cicatrizes. Os locais mais comumente acometidos são a área pré-esternal dorso, região cervical posterior, região de deltoide e pavilhão auricular. Por outro lado, são raras as ocorrências em pálpebras, pênis, escroto, regiões frontal, palmar e plantar.
A doença tem característica familiar, de mecanismo pouco esclarecido, contudo tem sido proposta herança autossômica recessiva. Nenhum gene específico foi ainda identificado, mas alguns, como HLA-B14, HLA-B21, HLA-BW16, HLA-BW35, HLA-DR5, HLA-DQW3 e grupo sanguíneo A têm sido associados ao desenvolvimento de cicatrização anormal.
Histopatologia
Ilustração Demonstrando a Cicatrização Normal e uma Cicatrização com Queloide.
A localização básica das alterações é a derme profunda (reticular). Neste local, as fibras colágenas se arranjam sob a forma de nódulos que aumentam de tamanho e se distribuem de maneira irregular. Nas cicatrizes hipertróficas, o colágeno não é nodular, sendo mais regular e mais delgado com as fibras dispostas paralelamente em relação à superfície.
Além do colágeno, estão presentes substância amorfa e capilares, que tendem a diminuir em favor do aumento do colágeno. A mucina excede na substância amorfa desta patologia e está praticamente ausente nas cicatrizes hipertróficas. Ao redor dos capilares, encontram-se mastócitos e alguns linfócitos. O número de mastócitos está aumentado em relação à pele normal. As fibras elásticas estão praticamente ausentes neste tipo de cicatriz, entretanto, podem ser encontradas na cicatriz hipertrófica. A pele da lesão quotidiana tem a epiderme achatada, além de ser desprovida de pelos, glândulas sebáceas e sudoríparas. A ausência de anexos associada à tensão na superfície da lesão lhe confere o aspecto brilhante.
Tratamento
Assim como é comum em medicina, prevenir cicatrizes hipertróficas é muito mais eficiente que tratá-las. Portanto, ressalta-se o zelo que deve haver durante o manejo de uma ferida. O emprego de técnica cirúrgica adequada, evitar manipulação excessiva e traumatismo nos tecidos, remoção de corpos estranhos, sutura por planos, diminuindo a tensão na cicatriz, prevenção de hematoma e infecções são medidas que contribuem para a obtenção de cicatrizes de boa qualidade. Importante também é a realização da diérese, respeitando as linhas preferenciais de incisão, que coincidem com as dobras naturais da pele e nem sempre com as clássicas linhas de Langer.
Na prática, o tratamento e a prevenção de cicatrizes patológicas e cicatrizes hipertróficas são bem similares. O diagnóstico precoce de um distúrbio cicatricial é muito importante. Há um consenso entre a maioria dos autores sobre um maior sucesso de tratamento não cirúrgico quando se intervém sobre cicatrizes imaturas. Já o tratamento cirúrgico somente deve ser indicado após completado o período de maturação que vai de 6 a 12 meses.
Cirurgia de Queloide
Ilustração Demonstrando uma Cirurgia de Remoção de um Queloide.
A cirurgia de queloide é empregada como monoterapia e apresenta taxa de recorrência que varia de 45 a 100%. A combinação entre cirurgia de queloide e injeções de corticoide reduz a taxa de recorrência para menos de 50%. Por outro lado, o tratamento cirúrgico associado à radioterapia reduz a recorrência para 10%.
As cicatrizes hipertróficas decorrentes de tensão excessiva, complicações de ferida, tais como infecções, cicatrização retardada, podem ser tratadas com excisão cirúrgica associada ao uso de placas de silicone em gel. Quanto à técnica cirúrgica empregada, é fundamental o relaxamento das bordas da ferida por meio de um descolamento parcial e avanço dos retalhos. Por conseguinte, realiza-se a estabilização da ferida por meio de suturas subdérmicas e intradérmicas com fios absorventes de longa duração. Preconiza-se a manutenção de suturas intradérmicas por pelo menos 6 semanas e, quando a tensão é excessiva, por até mais de 6 meses.
Injeção de Corticóides
Ilustração de Produtos Utilizados Para o Tratamento do Queloide.
A injeção intralesional de triancinolona é eficaz e consiste na primeira linha de tratamento dos queloides e segunda linha terapêutica para cicatrizes hipertróficas. Apesar de ser usado no controle cicatricial desde os idos de 1960, o principal mecanismo de ação dos corticoides permanece pouco esclarecido. O corticoide age inibindo a alfa-2- macroglobulina que, por sua vez, inibe a ação da colágenas. Estudos demonstraram que o efeito in vitro da triancinolona sobre fibroblastos de pele normal e de cicatrizes queloidianas. O corticoide provocou diminuição na produção de TGF-<β1 e aumento na síntese de bFGF (fator básico de crescimento de fibroblasto).
A resposta a este tratamento varia de 50 a 100%, com taxa de recorrência de 9 a 50%. Obtêm-se melhores resultados com a corticoterapia associada a outros tratamentos como cirurgia e crioterapia, ou compressão e silicone.
O tratamento padrão consiste em infiltração, sem vasoconstritor, na proporção de 1:1 e aplicadas de modo rigorosamente intralesional, com intervalos de duas a quatro semanas. Os intervalos de aplicação, bem como o número de sessões, variam de acordo com a resposta clínica, as infiltrações podem ser aplicadas a cada 3 ou 4 semanas, e repetidas quando necessárias. Os tecidos com fibrose mais densa necessitam, frequentemente, de mais infiltrações.
O local exato de aplicação deve ser a derme papilar, onde a colagenase é produzida (Figuras 8a e 8b). Deve-se evitar a injeção no subcutâneo o que pode causar lipoatrofia. Corticoides tópicos têm sido usados com algum sucesso, mas a absorção através do epitélio intacto é limitada. As complicações mais frequentes são a atrofia da derme (camada mais profunda da pele), formação de aglomerados de pequenos vasos (telangiectasias) e manchas na pele (alterações locais na pigmentação cutânea).
A aplicação tópica (local) ou infiltração, tem sido o primeiro tratamento de eleição para cicatrizes hipertróficas, assim como o primeiro tratamento alternativo à correção cirúrgica no queloide.
Silicone
Ilustração Demonstrando uma Fita de Silicone em um Queloide de Cesariana.
Placas de silicone gel têm sido amplamente utilizadas como opção terapêutica de queloides e cicatrizes hipertróficas desde meados de 1980. O silicone gel parece atuar no controle cicatricial, aumentando a temperatura da cicatriz e, consequentemente, levando a uma maior atividade da colagenase, além de exercer compressão local. Além disso, TGF beta-2 está reduzido quando há exposição ao silicone. Apesar de mecanismo de ação incerto, o silicone gel, atualmente, tornou-se medida de uso padrão no controle de cicatrizes. As placas de silicone podem ser especialmente aplicadas em crianças e outros pacientes com pouca resistência à dor, comum nas infiltrações.
O tratamento com gel de silicone somente deve ser instituído após completa cicatrização, portanto, não pode ser empregado enquanto houver áreas cruentas. Além da apresentação sob a forma de placas, algumas formulações de silicone líquido têm mostrado serem efetivas no controle de pequenas cicatrizes hipertróficas, embora haja necessidade de estudos mais aprofundados para comprovação.
Terapia Compressiva
Ilustração Demonstrando uma Compreensão com a Utilização de uma Malha.
O tratamento compressivo vem sendo utilizado desde a década de 70. Tem sido o padrão de tratamento para cicatrizes hipertróficas de queimadura, e ainda é opção de primeira linha em muitos centros. Trata-se de um método efetivo no tratamento e prevenção de cicatrizes hipertróficas. Para obtenção de resultados efetivos, a pressão recomendada é de 24 a 30 mmHg, sendo mantida continuamente por seis a doze meses, podendo ser exercida através do uso de malhas compressivas. Em queloides de lobo de orelha, a terapia compressiva é realizada através de dispositivos como brinco de pressão. A compressão deve ser iniciada logo após a retirada dos pontos, ou seja, após completa epitelização da ferida.
Especula-se que o mecanismo de ação da compressão esteja relacionado à oclusão de pequenos vasos dentro da cicatriz, determinando isquemia e reduzindo o número de fibroblastos e a formação de colágeno. A compressão exercida sobre o queloide determina também uma diminuição da alfamacroglobulina que inibe a colagenase. Outra possibilidade de mecanismo de ação da compressão é o ressecamento da cicatriz com estabilização dos mastócitos.
Radioterapia
Ilustração Demonstrando uma Sessão de Radioterapia Após Cirurgia.
A radioterapia como monoterapia de queloides é controversa, principalmente devido ao potencial carcinogênico do procedimento, além do elevado índice de complicações como radiodermites e discromias locais. Altas doses de radiação utilizadas podem levar ao desenvolvimento de carcinoma espinocelular no local, geralmente após 15 a 30 anos. Este tratamento deve ser evitado em crianças devido ao risco de acometimento das cartilagens metafisárias, o que pode causar retardo no crescimento ósseo. Radioterapia isolada apresenta taxa de resposta que varia de 10 a 94% e taxa de recorrência de 50 a 100%. Braquiterapia com doses de 1200 Gy após 24 horas de excisão do queloide apresentou ótimo resultado cosmético (94%) e a taxa de recorrência foi de 4,7%. Ragoowansi et al.4 pesquisaram 80 casos de quelóide resistente a outros tratamentos que foram submetidos à excisão cirúrgica e radioterapia em 24 horas na dose de 10 Gy. Os autores obtiveram taxa de recorrência de 9%, em 1 ano e 16%, em 5 anos.
Recomendam-se doses sequenciais de radiação nessas regiões e/ou quando houver muita tensão no local. Os melhores resultados são obtidos com doses de 15 a 20 Gy em 5 a 6 sessões aplicadas em pós-operatório recente, no máximo duas semanas. Os resultados da radioterapia após excisão cirúrgica vão de 25 a 100%. Há um consenso entre a maioria dos autores de que a radioterapia deve ser reservada para adultos portadores de queloides em que houve falha no tratamento com outras modalidades. Consiste em valiosa opção terapêutica, sendo talvez a mais eficaz para os queloides graves.
Laserterapia
lustração Demonstrando uma Sessão de Laserterapia.
Acreditava-se que o laser era capaz de causar destruição tecidual com produção de cicatrizes menores ou mais delicadas. A partir de então, o laser passou a ser utilizado no arsenal terapêutico de cicatrizes queloidianas e cicatrizes hipertróficas. Alguns tipos de laser de dióxido de carbono (CO2) foram empregados em cicatrizes queloidianas decorrentes de trauma, acne e varicela, com bons resultados, porém sem avaliação tardia. Necroses de queimadura desbridadas com o mesmo tipo de laser não melhoraram o aspecto cicatricial. O laser de argônio foi usado para tratamento de cicatrizes queloidianas na década de 70 e produzia maior dano tecidual térmico que o laser de CO2 e, portanto, com taxas de recorrência ainda maiores.
A aplicação de Laser sobre a cicatriz, após um procedimento cirúrgico, também pode ajudar a amenizar o desenvolvimento do queloide, porque o tratamento promove a bioinibição seletiva da produção do colágeno, uma vez que a energia emitida de um Laser vascular, PDL por exemplo, é absorvida pela hemoglobina que gera calor e leva à necrose de coagulação e, consequentemente, à redução da cicatriz.
Para alcançar resultados satisfatórios, após o tratamento o acompanhamento deve ser realizado no mínimo por um ano, para avaliar se existe a possibilidade de uma recorrência, já que alguns estudos indicam que a repetição de queloide no lóbulo da orelha, por exemplo, ocorre, em média, 5 meses após sua retirada. Isso acontece porque o fator beta, gene transformador do crescimento (TGF-β1), age como um potente estimulante da matriz do tecido conectivo, principalmente do colágeno que, se for estimulado em excesso, induzirá na elevação da pele novamente e, consequentemente, na origem do queloide.
Crioterapia
IIlustração Demonstrando uma Sessão de Crioterapia.
A crioterapia passou a ser usada neste tratamento a partir de 1982.
O congelamento com nitrogênio líquido causa lesão celular e microvascular, o que leva à necrose e consequente involução do mesmo. Crioterapia isoladamente foi capaz de melhorar 51 a 74% ,após duas ou mais sessões, tendo bons resultados para cicatrizes de acne grave. A crioterapia causa um edema que facilita a injeção intralesional de corticoide. Quando essas duas modalidades terapêuticas foram associadas, a taxa de resposta foi de 84%. Desvantagens do procedimento incluem demora de cicatrização e a ocorrência comum de hipopigmentação permanente. A hipopigmentação pode ser reduzida, não ultrapassando em 25 segundos do tempo de congelamento.
Outros efeitos colaterais incluem hiperpigmentação, atrofia cutânea moderada e dor à aplicação. Portanto, a crioterapia está bem indicada no controle de cicatrizes muito pequenas.
Fita Adesiva Microporosa Hipoalergênica
Fita Adesiva Microporosa Hipoalergênica.
Há um consenso com relação ao uso de fita adesiva microporosa em feridas recentes e mantidas por várias semanas de pós-operatório. O mecanismo de ação, provavelmente, esteja relacionado ao efeito mecânico (análogo à terapia compressiva) e efeito oclusivo (análogo ao uso de silicone), além de diminuir a tensão local na ferida. Existem poucos estudos científicos sobre o uso de fita adesiva. Parece ser menos efetivo que o uso de silicone gel. Logo, a fita deve ser empregada em feridas, imediatamente após a cirurgia, como medida preventiva que antecede o uso de placas de silicone.
Terapias Emergentes
Ilustração de um Medicamento Que Pode ser Utilizado Para o Queloide.
Três modalidades terapêuticas surgiram recentemente e já apresentam evidências científicas de eficácia. São elas que inibem a síntese de colágeno tipos I e III, agindo sobre o RNA mensageiro na célula.
Miscelânea
Os Tratamentos Adicionais Podem Ser Divididos em 3 Categorias:
O primeiro grupo consiste de tratamentos populares sem estudos científicos que comprovem ou contestem sua eficácia. Incluem substâncias tópicas como vitamina E, extratos de planta como Bulbine frutescens e Centella asiática.
O primeiro grupo consiste de tratamentos populares sem estudos científicos que comprovem ou contestem sua eficácia. Incluem substâncias tópicas como vitamina E, extratos de planta como Bulbine frutescens e Centella asiática.
Por fim, a terceira classe é representada pelas novas substâncias que ainda carecem de mais pesquisas científicas e tempo de uso clínico. Podem, portanto, vir a ser no futuro muito úteis no tratamento desta cicatriz patológica.
Deve ser ressaltada também a aplicação de procedimentos físicos na terapêutica complementar da cicatriz queloidiana. Alguns exemplos são a hidroterapia, o emprego de massagem (muito aplicada em nosso meio), ultra-som, eletricidade estática e estimulação elétrica pulsada.
P: Caso Seja Optado Pela Opção Cirúrgica, Existem Pontos de Sutura (Costura) Externo?
Ilustração de uma Cola Cirúrgica Utilizada no Tratamento.
R: Não existem pontos externos, Dr.Cláudio Lemos utiliza uma cola cirúrgica importada (PRINEO), em que não existe a necessidade de pontos externos. A Cola de Cianoacrilato foi recentemente introduzida na Cirurgia Plástica e são poucos os cirurgiões que a utilizam.
Tem Como Características Principais:
- Facilidade de aplicação;
- Reduz o tempo da cirurgia;
- Diminui o risco de infecções (bactérias não crescem na cola, e ela sela a cicatriz);
- Chega a ser sete vezes mais forte que os pontos simples na pele;
- Tem um melhor resultado estético (não deixa marcas de pontos na pele e resulta em uma cicatriz mais fina);
- É esteticamente mais atraente que a presença dos pontos;
- Praticamente não permite o extravasamento de sangue que suja os curativos no pós-operatório;
- Sua retirada, quando necessária, é praticamente indolor.
Quanto Custa Uma Cirurgia de Queloide?
O custo em relação a uma cirurgia plástica de queloide é uma das perguntas mais frequentes que recebemos na nossa página do site e através dos nossos telefones. É bem difícil encontrar também está resposta na internet, a não ser que um paciente revele, e mesmo assim, o valor varia de pessoa para a pessoa por diversos motivos. A prática de divulgação de valores de serviços é vetada pela lei. Segundo a RESOLUÇÃO 1.974/11 do CFM, 6. Proibições gerais – XIV: (…) é vedado ao médico: divulgar preços de procedimentos, modalidades aceitas de pagamento/parcelamento ou eventuais concessões de descontos como forma de estabelecer diferencial na qualidade dos serviços.
Em relação ao valor variar de pessoa para pessoa e de clínica para clínica, conforme a RESOLUÇÃO CFM Nº 1.836/2008, Art. 3º: Cabe ao médico, após os procedimentos de diagnóstico e indicação terapêutica, estabelecer o valor e modo de cobrança de seus honorários, observando o contido no Código de Ética Médica, referente à remuneração profissional. A clínica e o cirurgião plástico não vendem um produto e sim um serviço, e esse serviço é personalizado, cada paciente vai ter a sua particularidade, um diferente resultado, uma complicação de saúde que merece atenção redobrada, uma expectativa e até mesmo métodos diferentes para o mesmo procedimento em outra pessoa, por exemplo.
Parece simples, mas o valor de uma cirurgia plástica não é tabelado. Depende de uma série de fatores e para o cirurgião poder avaliar todos esses fatores, ele necessita, invariavelmente, de uma consulta. Além dos honorários médicos, outros custos estão envolvidos, como honorários do anestesista, instrumentador (a), cirurgião auxiliar, custos da clínica/hospital (que podem variar dependendo do material utilizado; se o paciente precisa passar a noite, ou se precisa uma diária extra, eventualmente), valor da prótese entre outras necessidades do procedimento. A decisão de submeter-se a uma cirurgia plástica deve ser bem pensada. A economia em alguns casos pode significar um problema muito grande no futuro, por isso é importante investir em um bom profissional.
